[المحامي زيد]

وصــــــل أمانة

أقر أنا الموقع أدناه .............................................. ورقمي الوطني ..............................
سكان مدينة ................ حي ............. شارع ..............

أنني قد استلمت من السيد ....................................... مبلغاً وقدره
( ...... )........المبلغ كتابه....... دينار أردني لا غير، وذلك بتاريخ / / 2011 م
وذلك على سبيل الأمانة، ترد غب الطلب.

تحريراً في : / / 2011 م .

المقر بما فيه ...............................





شـــــاهـــد شـــــــاهــــد